黨的十九大提出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。這一現象在醫療衛生領域表現得尤為突出，城鄉在醫療衛生人才、技術、設備等方面差距很大，基層醫療機構難以滿足人民日益增長的基本醫療衛生需求。為了破解這一難題，2017年4月，國務院辦公廳出臺《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，明確提出，從2017年開始，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，到2020年，要形成較為完善的醫聯體政策體系。我區已于2016年開始在平潮鎮開展醫聯體建設試點工作。我們深入調研，及時總結成績，認真查找問題，現提出對策建議，為全區整體推進醫聯體建設提供參考。

一、取得的成效

平潮鎮以區第八人民醫院為牽頭單位，鎮內平南、平西、新壩3家衛生院以及全鎮村衛生室共同參與組建醫聯體。醫聯體運行兩年來，取得一定成效。

1.雙向轉診有序推進。醫聯體充分發揮上下聯動管理優勢，進一步暢通轉診綠色通道。患者憑雙向轉診單免收掛號費，優先安排就診、檢查、取藥、住院，并實行“一單通”等資源共享。2017年1～9月份，醫聯體內共轉診3282人次，其中上轉3157人次，下轉125人次。

2.優質資源下沉。區八院每周選派3名高年資醫生分別到三家衛生院參與門診、住院查房、危重病搶救等診療工作，各衛生院也同樣選派醫生到村衛生室坐診。2017年1～10月份累計有709人次參與基層的診療工作。優質醫療資源下沉，讓患者在家門口就享受到更好的醫療服務。

3.人員技能提升。醫聯體定期組織鎮衛生院和村衛生室業務骨干，與八院人員一道集中業務學習并進行技能操作訓練和三基考核，業務骨干回去后再對本單位醫技人員授課培訓。通過定期培訓、輪番進修、強化考核等方式，有力提高了醫聯體內醫技人員的能力水平。

4.就醫負擔減輕。醫聯體成員單位的醫療設施設備、藥品試劑、后勤物資等，由理事會對外統一招標采購、對內統一調配使用，明顯提高了使用效率，有效降低了運營成本。由于數量優勢，藥品招標采購價格進一步降低，全部實行零差價銷售，在客觀上減輕了群眾的就醫負擔。

二、存在問題

1.“體制”問題。醫聯體內各成員單位等級、管理體制、運行機制不盡相同，在人員聘用、財政投入、補償渠道、公衛服務等政策沒有作出調整前，二級醫院與衛生院、衛生院與村衛生室之間都存在利益沖突，仍然是潛在的競爭關系，勢必影響醫聯體的長效管理和運行。

2.“缺醫”問題。二級醫院優質醫療資源集聚，人滿為患；衛生院人才匱乏、人員引進困難，門診住院病人少。醫療資源分配不平衡導致的“缺醫”問題已成為制約基層醫療機構發展的重要因素。

3.“少藥”問題。從2011年起，我區開始在基層醫療機構實施基本藥物制度，藥物的類別和品種相比二級醫院明顯減少。實行雙向轉診和上級醫院專家坐診制度后，基層醫院的“少藥”或“無藥”問題嚴重影響了相關制度的有效落實。

4.“醫保”問題。由于不同等級的醫療機構住院報銷起付線、報銷比例差異不明顯，加之基層醫療機構住院病人的人均醫保定額明顯低于上級醫院，這無疑限制了醫聯體內醫保病人的下轉，直接導致病人上轉容易下轉難，雙向轉診制度受到挑戰。

5.“信息”問題。目前我區的衛生信息共享平臺建設還處于起步階段，區級醫院和基層醫療機構的衛生信息化建設各自為政，不同等級醫院之間的診療信息還難以互聯互通，醫聯體內“信息孤島”現象依然存在。

三、對策建議

黨的十九大報告提出，要全面加強基層醫療衛生服務體系建設。國家已明確在縣域范圍內重點探索縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接，全面推進醫聯體建設。為此，提出以下建議：

1.做好醫聯體建設整體規劃設計。由區政府牽頭，協調發改、人社、編制、財政、衛計等部門組成區醫聯體建設領導組，有序推進全區醫聯體建設工作。一是組建緊密型醫聯體。按照我區醫療資源的實際分布，突破現有區域限制，依托三院、二甲人民醫院、六院、八院等4家二級綜合醫院，與其周邊的一級醫院組建緊密型醫聯體。緊密型醫聯體組建財務中心，負責成員單位經費核算；負責人員崗位聘用、內部流動及績效考核；負責醫療設施設備以及藥品的統一采購調撥，保證一級醫院藥品能夠滿足下轉病人連續治療用藥需求，實現緊密型醫聯體人財物集中管理，使醫聯體成員聯體又聯心，成為“心連心”的一家人。二是共建專科型醫聯體。區級醫院各自聯系兩家區域二級醫院，“手拉手”共建專科型醫聯體，通過開設聯合病房、共建特色專科、人員互動交流等形式，加強專科內醫務人員同質化培養，逐步縮小上下級醫院醫生之間的技術差距。讓專科型醫聯體變成利益共同體和命運共同體。三是組建對口支援型醫聯體。區級醫院還應與城區及周邊沒有被納入緊密型醫聯體的一級醫院組建對口支援型醫聯體，通過“大手拉小手”的方式，讓城區周邊基層醫生能夠得到區級醫院的直接指導、培訓和幫扶，逐步提高他們的診療水平，使“基層首診”制度得以落實，同時也可緩解區級醫院普通門診的壓力。

2.探索醫聯體編制人事制度創新。要改變過去基層醫院“沒有編制、招不到人、留不住人”的尷尬局面，區編辦可按照成員單位床位總數和常住服務人口來核準緊密型醫聯體人員總量。積極推動醫聯體人員編制管理方式由審批制向備案制轉變，在核準人員總量范圍內，由用人單位在計劃內自主招聘使用。區人社和衛計部門要進一步改革醫務人員招聘方式，充分放權，簡化手續，對本科以上人員到一級醫院、研究生以上人員到二級醫院的可由醫聯體直接面試錄用。醫聯體要將事業編制優先留給高層次、急需崗位專業人才；實行備案制專業人員與編內人員同工同酬；健全醫聯體內部人員上下流動機制；落實二級醫院專家下基層勞務補貼經費保障；出臺醫務人員下基層與崗位聘用、晉級晉職、績效工資掛鉤等考核辦法。

3.進一步推進醫保支付方式改革。拉大不同級別醫療機構的報銷比例，提高在基層醫療機構就診患者的獲得感，既能有效分流引導患者，又可激發基層醫院收治病人的積極性，還倒逼區級醫院進一步將常見病、康復期病人向下轉診。建立門診按人頭付費與住院按病種付費相結合的多元化醫保支付機制。探索醫療保險基金對醫聯體醫保總額預付管理制度，對醫療保險基金總支出實施“總額管理、結余獎勵”，如根據上年度的醫保基金實際支付總額制定本年度的醫保總額預算，年終結算時的結余部分歸醫聯體自主分配。

4.打通全區衛生信息化通道。全區衛生信息化建設步伐明顯加快，各鎮衛生院之間已實現影像、臨檢、B超檢查信息共享，但區級醫院與其他二級醫院以及鎮衛生院三者之間診療信息還沒有互聯互通。要扎實推進衛生信息化建設工程，盡早打通全區醫療機構上下之間信息通道。以兩家區級醫院為龍頭，分別組建兩大醫聯體內的遠程會診、教育、影像、臨檢、心電中心，實現醫聯體內技術資源的共享互助和檢查檢驗結果互認，促進城鄉醫療水平均衡提高。緊密型醫聯體要實現醫院之間門診、住院、收費、藥房、檢驗、病歷等全過程信息一體化管理。在此基礎上，還要努力實現全區衛生信息平臺與南通及上海三甲醫院聯通。

5.健全醫聯體績效考核評估體系。要圍繞病人“80%在基層首診、90%不出縣域”的新醫改目標，建立以核心指標和重點工作為主要內容、以客觀數據為主要依據、以外部評價和交叉互評為主要方式的醫聯體績效考核體系。對于區級醫院，重點考核住院病人城鄉居民基本醫保實際補償比例、住院病人“三費”控制情況、病人向下轉診率等指標；對其他醫聯體，重點考核基層首診率、雙向轉診率、家庭醫生簽約服務率、醫生下基層情況以及群眾滿意度等指標。

“走對了路，就不怕路遠”。面對新形勢、新任務，我們要綜合施策，全力推進醫聯體建設，努力打造健康新通州。

農工民主黨通州支部：

貴支部提出的“關于加快推進醫聯體建設，努力打造健康新通州的建議”收悉，經我委會同相關部門研究，現答復如下：

2015年，我區在廣泛調研論證的基礎上，選擇平潮鎮開展區域醫聯體建設試點，以區第八人民醫院為龍頭，聯合平潮鎮平潮衛生院各分院及原平潮鎮的10家村衛生室，組建了平潮區域醫聯體。2016年1月平潮區域醫聯體正式運行。醫聯體成員單位在醫療質量、人員培訓等方面實行同質化管理，建立了龍頭醫院對鎮衛生院、鎮衛生院對村衛生室的幫扶機制。醫聯體內開通轉診綠色通道，患者憑雙向轉診單免收掛號費，優先安排就診。醫聯體內部的檢查結果互通互用。同時，進一步完善醫保政策，參保對象從第八人民醫院下轉醫聯體基層醫院繼續治療的，在基層醫院發生的住院醫藥費補償取消起付段；由醫聯體基層醫院上轉區八院治療的，發生的住院醫藥費補償取消起付段。通過政策引導，提高基層醫療服務能力，初步形成了“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診”就醫模式。

今年，我委將認真落實國務院辦公廳、省醫改辦和市政府辦公室有關醫療聯合體建設的通知要求，總結平潮醫聯體試點經驗，加快推進緊密型醫聯體建設。

一、基本思路

1.統籌謀劃，循序漸進。以南通市區域衛生規劃和醫療機構設置規劃、通州區建設現代醫療衛生體系實施意見為依據，充分考慮全區醫療資源結構布局、各醫療機構的實際需求，兼顧已經形成的合作基礎和合作意愿，統籌安排醫療機構組建醫療聯合體。從對口幫扶、技術合作開始，逐步深化合作，形成緊密型醫療聯合體。

2.科學定位，公益優先。切實維護和保障醫療衛生事業的公益性，以公平可及、群眾受益為出發點，把“強基層、促健康”作為落腳點，始終把履行公立醫院社會責任放在第一位，在切實維護好群眾健康權益的基礎上，加強醫療、醫保、醫藥聯動，建立完善不同等級和類別醫療機構之間的上下聯動和分工協作機制。

3.權責明晰，合作共贏。以縣級醫院、鎮衛生院和村衛生室縱向聯合為主要路徑，以責任、管理、技術、利益為紐帶，理順醫療聯合體內人事、財務、資源等管理體制，逐步推進一體化管理，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，發揮技術引領和支撐作用，提高醫療聯合體的整體能力與績效。

二、工作目標

2018年，組建以區級醫院為龍頭，中心衛生院、鎮衛生院（社區衛生服務中心）為紐帶，村衛生室（社區衛生服務站）為基礎的醫療聯合體。2019年，醫療聯合體正常運轉，逐步推進鎮村一體化管理、分級診療制度，基層服務能力得到提升，縣域就診率達80%左右。2020年，醫療聯合體內部一體化管理和權責清晰、公平有效的分工協作機制得到完善，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，基層診療數量力爭達70%左右，縣域就診率達90%左右。

三、主要任務

1.組建2大醫療聯合體。分別以區人民醫院、區中醫院為龍頭，各自聯合中心衛生院、鎮衛生院（社區衛生服務中心）及其下轄村衛生室（社區衛生服務站）組建醫療聯合體。醫療聯合體內各單位原有機構性質、行政隸屬關系、人員身份、財政投入保持不變，通過簽訂合作協議，以全面托管和結對幫扶為主要形式，加強管理和技術合作。基層機構第一名稱不變，可以增掛醫療聯合體龍頭醫院分院的牌子。

2.規范醫療聯合體管理體制。一是建立法人治理結構。成立理事會、管理層和監事會，實現理事會領導下的院長負責制。區政府履行出資人責任，委托理事會行使決策權和管理權；管理層由院長提名，負責醫療聯合體日常運行；監事會對醫療聯合體運行和財務情況、理事會的履職情況進行內部監督。制訂醫療聯合體章程，明確醫療聯合體性質、管理機構及議事規則、成員單位責任、權利和義務，統籌兼顧各方利益。二是明確醫聯體成員單位功能定位。區級龍頭醫院承擔區域內急危重癥和疑難病癥的診療任務，逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例。中心衛生院和鎮衛生院（社區衛生服務中心）承擔常見病、多發病診療，為病情穩定的慢性病、老年病、晚期腫瘤、康復期患者提供治療、護理服務。村衛生室（社區衛生服務站）加強公共衛生和健康管理服務，做好疾病防控工作。三是實行一體化管理。在推進鎮村一體化管理的基礎上，逐步探索醫療聯合體內部統一管理，做到統一發展規劃、統一人事調配、統一財務管理、統一資源調配、統一績效考核，暢通醫療資源上下貫通的渠道和機制，實現區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，分級診療機制得到落實。

3.完善醫療聯合體運行機制。一是建立結對共建機制。龍頭醫院與成員單位在合作協議的基礎上，制訂中長期幫扶計劃，細化年度計劃。龍頭醫院要委派業務骨干到成員單位，通過專家坐診、臨床帶教、業務指導、項目協作、開設聯合病房等方式，針對薄弱環節進行對口幫扶，規范下基層人員職稱、數量和工作時間。簽訂全面托管協議的，還要委派管理團隊擔任成員單位管理層。龍頭醫院有計劃地安排成員單位的管理人員和醫務人員進行免費進修和技術培訓，3-5年內完成成員單位骨干管理人員和醫務人員到龍頭醫院進行的全員培訓任務。鼓勵和支持專科醫生到基層成員單位開設工作室。對因工作需要排到成員單位執業的，無須辦理醫師多點執業手續。二是建立資源共享機制。依托區域衛生信息化平臺，醫療聯合體內共享居民健康信息數據，通過居民電子健康檔案“上推”、電子病歷核心內容“下傳”，實現就醫信息連續記錄和實時共享。龍頭醫院逐步推進成立遠程會診中心、遠程教育中心、遠程影像中心、遠程心電中心，逐步推行網絡集中審方，為成員單位提供遠程服務和技術支撐；成立臨床檢驗中心、病理診斷中心、會計核算中心、消毒供應中心，為成員單位提供一體化服務，實現醫療聯合體內部資源共享互助。三是建立雙向轉診機制。根據醫療機構的不同級別和功能定位，按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度，合理界定各級醫療機構的診療范圍，制訂各級醫療機構收治病種目錄、龍頭醫院下轉病種目錄。在取得病人知情同意的前提下，疑難危重患者根據病情轉診至龍頭醫院；診斷明確、治療后病情穩定、進入恢復期、符合下轉指征的患者，必須下轉至成員單位接收治療、康復和護理服務。醫療聯合體內制訂嚴格轉診審批、轉診登記、轉診聯絡等雙向轉診制度，暢通雙向轉診綠色通道，確保轉診病人優先診療、優先住院。四是建立質量管控機制。醫療聯合體內部制訂質量控制制度、成立質量控制中心，成員單位成立質量控制組織，建立和完善醫療聯合體質量控制體系。根據醫療衛生行業相關法律、法規、規章、操作規程、診療指南，結合醫療聯合體實際，制訂各級各類質控標準，組織開展室間質控、臨床質控工作，加強人員培訓和指導，提高質控成效。組織開展醫療質量、醫療安全檢查，組織醫療風險點排查，規范治療行為、降低治療風險，不斷提高醫療聯合體整體醫療質量和服務水平。在加強醫療質量控制的基礎上，實現醫療聯合體內檢查檢驗結果互認。

四、創新機制

1.簡便人才招聘辦法。根據省人社廳、衛生廳《關于規范我省衛生事業單位公開招聘工作人員的實施意見》（蘇衛人〔2014〕10 號），對醫聯體急需引進的高層次人才、緊缺專業人才、創新團隊，區人社會同衛生計生部門向市級公開招聘綜合管理部門申報，在招聘公告發布、報名結束后，簡化程序，采取直接考核的方式招聘。對鎮衛生院放開戶籍等限制后兩次以上公開招聘仍未招聘到專業技術人員的，報市公開招聘綜合管理部門審核同意，在發布招聘公告后，參加設區市以上公開招聘主管部門或人才流動服務機構組織的校園招聘，赴相關高校采取面試或考核等辦法招聘本科及以上應屆畢業生。

2.推進醫保支付方式改革。《南通市通州區居民基本醫療保險實施細則（試行）》，明確參保人員住院治療起付標準以上、限額以下的醫療費，一、二、三級醫療機構報銷比例分別為82%、70%和60%，導向性地拉開了不同級別醫療機構的報銷比例，向基層醫療機構傾斜。

3.推進全區衛生信息化建設。我區從 2014 年開始實施衛生信息化工程，目前預算投入 1600 余萬元的一期工程基本結束，二至三期工程待一期績效評價結束后，根據實際情況陸續實施。

4.積極推進醫聯體人員編制管理方式創新。開展醫聯體及公立醫院備案制相關問題的調研，積極研究探索集團化發展思路，以中心醫院為龍頭，探索醫聯體編制人事制度創新。結合公立醫院備案制管理的研究探索，并通過明確人員編制統籌使用等相關政策，促進優質資源共享共用。

希望貴支部一如既往地對我區的醫療衛生事業發展給予關心與支持，謝謝！

南通市通州區衛生和計劃生育委員會

2018年6月27日