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    通州區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算方案(2024年度)
    來源: 區(qū)醫(yī)療保障局 發(fā)布時(shí)間:2025-05-27 14:43 累計(jì)次數(shù):48 字體:[ ]

    2024年度,通州區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)決執(zhí)行南通市基本醫(yī)療保障基金總額管理辦法,積極推進(jìn)DRG支付方式改革向縱深發(fā)展,不斷提升管理精細(xì)度,有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2024年度通州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算基金可支出計(jì)劃,依據(jù)《南通市基本醫(yī)療保障基金總額管理辦法(試行)》的通知(通醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕10號(hào)),《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理辦法》的通知(通醫(yī)保發(fā)〔2024〕28號(hào))等文件精神,按照公正、公開、公平原則,制定2024年度通州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算方案。

    一、年度支出計(jì)劃調(diào)整

    綜合考量我區(qū)參保人員年度基金運(yùn)行實(shí)際,經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)保部門同意,決定將我區(qū)職工醫(yī)保基金支出計(jì)劃上調(diào)至151392萬元,居民醫(yī)保基金支出計(jì)劃上調(diào)至104000萬元。通州區(qū)2024年度決算方案同步上報(bào)市醫(yī)保中心。

    二、總額預(yù)算調(diào)整補(bǔ)償方案

    (一)調(diào)整方案

    1.職工、居民、離休門診總額預(yù)算調(diào)整。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,診療需求持續(xù)攀升,就醫(yī)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,門診就醫(yī)總量增長迅速,根據(jù)實(shí)際,2024年度全額調(diào)整區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診總額預(yù)算超支部分。定點(diǎn)藥店根據(jù)總額預(yù)算進(jìn)行年度決算。離休門診總額預(yù)算中,所有單位均未超總額預(yù)算指標(biāo),按實(shí)結(jié)算。

    2.職工、居民住院總額預(yù)算調(diào)整。結(jié)合我區(qū)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金運(yùn)行情況,同時(shí)考慮到加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,推動(dòng)分級(jí)診療發(fā)展的需要,區(qū)內(nèi)DRG付費(fèi)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市局統(tǒng)一決算;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院全額調(diào)整總額預(yù)算超支部分,居民醫(yī)保住院根據(jù)總額預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行年度決算。

    3.職工自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)總額預(yù)算調(diào)整。職工自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)列入DRG結(jié)算范圍,區(qū)內(nèi)DRG付費(fèi)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金由南通市級(jí)統(tǒng)一結(jié)算,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按實(shí)結(jié)算。

    4.離休住院總額預(yù)算調(diào)整。鑒于離休人員數(shù)量越來越少,老齡化程度不斷加深,住院費(fèi)用超支主要源于就診人次增加、次均費(fèi)用上漲或個(gè)別病例極高費(fèi)用的影響。為此,2024年度離休住院全額調(diào)整總額預(yù)算超支部分。

    (二)補(bǔ)償方案

    區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(非DRG付費(fèi)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),下同)職工、居民住院總額預(yù)算經(jīng)工作量調(diào)增指標(biāo)后仍超支的,超過預(yù)算總額30%以內(nèi)的部分按照結(jié)算管理辦法的規(guī)定給予超支補(bǔ)償。超過30%以上的部分不予補(bǔ)償。

    三、DRG支付調(diào)整補(bǔ)償方案

    (一)DRG付費(fèi)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整方案

    根據(jù)基金運(yùn)行情況,在DRG支付中DRG付費(fèi)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保基金獎(jiǎng)勵(lì)金額正常撥付,虧損部分予以全額補(bǔ)償。居民醫(yī)保基金按南通結(jié)算結(jié)果執(zhí)行,無二次補(bǔ)償。

    (二)區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方案

    為鼓勵(lì)改革,促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,同時(shí)結(jié)合基金支出計(jì)劃,在DRG支付中區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保基金獎(jiǎng)勵(lì)金額正常撥付,虧損部分予以全額補(bǔ)償。居民醫(yī)保基金虧損部分補(bǔ)償至實(shí)際墊付基金的97%。

    四、通州區(qū)縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)方案

    根據(jù)《區(qū)政府辦公室關(guān)于印發(fā)通州區(qū)進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》(通政辦發(fā)〔2024〕20號(hào))精神及通州區(qū)緊密型醫(yī)共體總額管理付費(fèi)補(bǔ)充協(xié)議約定,為進(jìn)一步體現(xiàn)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,現(xiàn)制定2024年度我區(qū)縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)方案如下。

    (一)基本原則

    縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)方案堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,體現(xiàn)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。

    (二)實(shí)施范圍

    全區(qū)醫(yī)共體范圍所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    (三)總體方案

    1.結(jié)余留用分配方案。經(jīng)支出計(jì)劃的調(diào)增及結(jié)付測(cè)算后,2024年度,職工醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余4143萬元。基于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行狀況,調(diào)整醫(yī)共體內(nèi)職工住院的總額預(yù)算指標(biāo),總體提升40%。全年實(shí)際住院基金低于調(diào)整后總額預(yù)算指標(biāo)的確認(rèn)為總量結(jié)余,將結(jié)余的40%作為醫(yī)共體結(jié)余留用資金。同時(shí)為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保函〔2021〕229號(hào))精神,中醫(yī)院醫(yī)共體的結(jié)余留用金額將在原有基礎(chǔ)上增加25%。每個(gè)醫(yī)共體的結(jié)余留用上限為職工當(dāng)期基金結(jié)余的60%。

    根據(jù)上述方案,經(jīng)測(cè)算區(qū)內(nèi)各醫(yī)共體職工基本醫(yī)保結(jié)余留用金額為3985萬元,其中區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體留用2486萬元,區(qū)中醫(yī)院醫(yī)共體留用955萬元,平潮區(qū)域性醫(yī)共體留用544萬元。

    2.超支分擔(dān)方案。經(jīng)支出計(jì)劃的調(diào)增及結(jié)付測(cè)算后,2024年度,居民醫(yī)保赤字3560萬元。2024年度居民赤字部分各醫(yī)共體根據(jù)使用居民醫(yī)保基金(含統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金,不含雙通道單獨(dú)支付藥品)占比進(jìn)行合理超支分擔(dān)。

    根據(jù)上述方案,居民赤字超支分擔(dān)金額共計(jì)3560萬元,經(jīng)測(cè)算,其中區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體分擔(dān)金額2154萬元,區(qū)中醫(yī)院醫(yī)共體分擔(dān)金額937萬元,平潮區(qū)域性醫(yī)共體分擔(dān)金額469萬元。

    (四)相關(guān)要求

    醫(yī)共體牽頭醫(yī)院需提升站位,依據(jù)醫(yī)共體內(nèi)部各單位基金運(yùn)行狀況,結(jié)合超支分擔(dān)實(shí)際,制定公正透明的超支分擔(dān)及結(jié)余留用分配方案,確保醫(yī)共體內(nèi)各單位均衡健康發(fā)展。建議除牽頭醫(yī)院外的醫(yī)共體成員單位結(jié)余留用金額不低于實(shí)際分擔(dān)金額的95%,對(duì)于年終考評(píng)為“優(yōu)秀”的單位可考慮適當(dāng)提高分配比例。各醫(yī)共體超支分擔(dān)及結(jié)余留用分配方案和明細(xì)表同步報(bào)區(qū)醫(yī)保局。

    此項(xiàng)方案已于2025年5月23日經(jīng)區(qū)縣域醫(yī)共體辦公室專題研究會(huì)議討論通過。

    五、質(zhì)量保證金分配方案

    (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金分配

    根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位績(jī)效考核辦法〉的通知》(通醫(yī)保發(fā)〔2024〕63號(hào))規(guī)定,結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況,全面、真實(shí)、客觀地反映定點(diǎn)單位基本醫(yī)保服務(wù)情況,使考核結(jié)果的應(yīng)用更加科學(xué)合理,在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核結(jié)果與誠信保證金結(jié)算掛鉤時(shí),公立和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開核算。

    (二)照護(hù)保險(xiǎn)質(zhì)量保證金分配

    根據(jù)《關(guān)于做好通州區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)單位考核工作的通知(試行)》通醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕11號(hào)規(guī)定,計(jì)算照護(hù)病區(qū)、護(hù)理院、養(yǎng)老院年度誠信保證金分配結(jié)果。

    根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈南通市照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)考核暫行辦法〉的通知》通人社規(guī)〔2017〕27號(hào)規(guī)定,計(jì)算定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)企業(yè)年度誠信保證金分配結(jié)果。

    六、其他相關(guān)事項(xiàng)口徑的確認(rèn)

    1.職工醫(yī)保終末期腎病門診透析治療按病種收付費(fèi)結(jié)算,對(duì)參保人員簽約期間住院、月度中間簽約及解約、終止參保等門診治療不足月的情況予以扣減,扣減金額以核實(shí)的數(shù)額確定。

    2.平潮中心衛(wèi)生院新壩分院內(nèi)設(shè)置照護(hù)病區(qū),因南通信息系統(tǒng)無法將照護(hù)病區(qū)費(fèi)用從總費(fèi)用中分離,故退出DRG結(jié)算,在總額預(yù)算下按項(xiàng)目和床日結(jié)算。

    3.結(jié)合基金支出計(jì)劃,居民醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理院低于限額部分,在年度績(jī)效評(píng)價(jià)得分應(yīng)用后,予以 50 %的補(bǔ)償。居民醫(yī)療保險(xiǎn)精神類疾病住院按床日付費(fèi)低于限額部分予以50%補(bǔ)償。

    4.職工生育保險(xiǎn)超限額和低于限額綜合計(jì)算后的最終差額部分,參照市局補(bǔ)償方法,對(duì)區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院生育最后差額部分補(bǔ)償95%。

    5.經(jīng)核查,通州區(qū)第二人民醫(yī)院有指征剖宮產(chǎn)所有病例均屬妊娠安全需要,近年來分娩人數(shù)逐年降低,為助力發(fā)展生育友好型社會(huì),經(jīng)討論決定超出有指征剖宮產(chǎn)率35%的部分不予扣款。

    6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分擔(dān)及補(bǔ)償不足部分,今后視基金運(yùn)行實(shí)際情況進(jìn)行合理補(bǔ)償。

    通州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

    2025年5月27日

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